金沙9570登录入口 - 欢迎光临

河北久鹏制药有限公司“9·17”高处坠落事故调查报告

河北久鹏制药有限公司

“9·17”高处坠落事故调查报告

(送审稿)

2021917830分左右,河北久鹏制药有限公司在拆除1VOC处理装置棚顶树脂瓦片时发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失80万元。

事故发生后,永年区委、区政府主要领导高度重视,责成区应急管理局、临洺关镇等单位主要负责同志立即赶赴事故现场,调查了解相关情况,积极做好善后处理工作。

918日,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,金沙9570登录入口成立了河北久鹏制药有限公司“9·17”高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组),由区安委办牵头,区应急管理局、区公安局、区总工会、区人社局等有关部门参加,并聘请3名专家组成专家组,依法依规对事故进行调查。同时,永年区纪委监委成立追责问责审查调查组,依规依纪依法对有关责任单位和责任人开展调查。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、综合分析和专家论证等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质及相关单位和人员的责任,提出了防范整改措施和建议。

一、事故单位及相关单位情况

(一)邯郸市永年区西召庄村科捷门窗加工门市(施工单位,以下简称科捷门窗),基本情况如下。

1.证照情况

科捷门窗成立于2018531日,位于河北省邯郸市永年区临洺关镇西召庄村,类型为个体工商户,经营者杨永科,统一社会信用代码92130408MA0A8LNJ9J。经营范围:门窗、楼梯扶手、彩钢加工销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。个体营业执照登记机关为邯郸市永年区行政审批局。

2.施工队情况

经调查,科捷门窗除进行彩钢加工、销售外,也进行施工安装,施工负责人为杨永科,施工人员根据承揽工程情况临时雇佣。在久鹏公司本次事故项目中共雇佣王成士5从事施工作业。该施工队无建筑施工相关资质。施工负责人杨永科违法承揽工程项目。

(二)河北久鹏制药有限公司(建设单位,以下简称久鹏公司),基本情况如下。

1.证照情况

久鹏公司成立于1996326日,位于河北省邯郸市永年区广源西街369号,类型为有限责任公司,法定代表人杨久鹏,注册资金伍仟万元整,统一社会信用代9113042910717166X5。经营范围:强力霉素中间体、医药原料(需前置审批的,取得许可证后生产经营)、非无菌原料药(盐酸多西环素)的生产、销售(许可证有效期至202313日);五金产品、磺基水杨酸、升华水杨酸、对甲苯磺酸、氯化钯的销售;经营本企业的进料加工和三来一补业务营业执照登记机关为邯郸市永年区行政审批局。

2021118日,久鹏公司在邯郸市永年区应急管理局进行了危险化学品使用备案登记,备案编号:冀邯永【2021001

202047日,久鹏公司在邯郸市应急管理局进行了生产经营单位生产安全事故应急预案备案登记,备案编号:130403-2020-056WH)。

2.组织机构情况

久鹏公司现有员工312人,法定代表人、董事长杨久鹏,总经理杨华,副总经理、安全总监徐怀恩,均取得了相应资格证书。公司下设办公室、安全科、财务部、生产部、销售部、供应、质保部共7个部门。专职安全管理人员7名,均取得了安全管理人员资格证书。

3.生产经营情况

事故发生前,久鹏公司正常生产经营,1VOC处理车间棚顶正在进行树脂瓦片拆除更换工作。

(三)项目签订情况

2021914日,久鹏公司供应科负责人宋志保,代表久鹏公司与科捷门窗签订了施工合同,施工合同内容为久鹏公司1VOC回收车间房顶树脂防腐瓦更换彩钢瓦工程,工程面积300平方米左右,承揽价格9000元,工期为2021916日至920日。

916日,久鹏公司安全科副科长孙龙军,受安全科科长李小永指派代表久鹏公司与科捷门窗签订了外包工程项目施工安全责任协议书

二、事故发生经过、救援及报告情况

(一)事故发生经过

9178时左右,杨永科安排施工队王成士等5名工人进入久鹏公司,王成士负责门口警戒,岳爱杰4人进行1VOC回收车间房顶树脂防腐瓦拆除工作。

810分左右,久鹏公司安全科员韩玉民对安全措施进行了确认并办理了高处作业票(编号:2021019),杨永科和王成士则在车间门口警戒,防止无关人员进入车间操作区。岳爱杰等4名工人上至1VOC车间顶棚部开始施工作业,随后韩玉民离开前往1VOC车间东侧为吊车办理吊装证

830分左右,杨振杰3人在车间顶部南侧的平台上做准备工作,岳爱杰到1VOC车间顶部进行树脂防腐瓦拆除。在拆卸树脂防腐瓦过程中,岳爱杰脚底树脂防腐瓦突然断裂,导致其从顶棚坠落至1VOC回收车间内地面车间顶棚距地面约11m

(二)事故救援情况

事故发生后,位于车间门口的杨永科和王成士急忙上前查看岳爱杰伤势,杨永科当即拨打了120急救电话。在1VOC回收车间顶棚上作业的杨振杰3人也赶紧从施工顶棚下来,3人抱起岳爱杰,解开了岳爱杰身上的安全带,王成士说不要等急救车了,太慢,随后将其抬到施工队的面包车上,由王成士驾车将岳爱杰送至永年区第一医院救治。9171430分左右,岳爱杰抢救无效死亡。

(三)事故报告情况

9172040分,久鹏公司副总经理徐怀恩听到厂外人员议论说久鹏公司在施工过程中,摔死了一个人,就急忙向杨永科电话核实。确认后立即将事故情况向公司负责人杨久鹏进行了汇报,并于2125分向永年区应急管理局进行了报告。

239分,永年区应急管理局经现场核实事故情况后,同时向市应急管理局和区委、区政府进行了报告。

事故发生后,杨永科等人忙于救治岳爱杰,未向久鹏公司报告事故,也未向相关部门报告,形成迟报事故。

二、事故现场勘察情况

(一)事故调查组结合3名专家到事发现场勘察情况:1.死者坠落车间内部位置及安全绳状态,见图一;2.久鹏公司1VOC回收车间顶棚上面作业现场及死者坠落位置,作业处未铺设承重板和安全绳的状态,见图二;3.死者坠落时砸中车间内部的仪表设备损坏情况,死者身上佩戴的安全帽、安全带及坠落的防腐瓦片情况,见三。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图一

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图二

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

图三

 

(二)勘查结论

经现场勘查和专家分析认定,科捷门窗加工门市雇佣人员未经专门的安全作业培训并取得相应资格从事高处作业,在未搭设临时走道板、未有效固定安全带(绳)的情况下违章冒险作业,导致树脂防腐瓦受力破损断裂,坠落事故发生。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

施工人员岳爱杰)在未搭设临时走道板、有效固定安全带(绳)的情况下,冒险进行高处防腐瓦拆除作业,树脂防腐瓦受力破损断裂,导致一名施工人员坠落。以上行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第5.2.7.2、《安全生产法》第五十七条的规定。

(二)间接原因

1.施工单位(科捷门窗不具备相应建筑施工资质和安全生产条件,杨永科违法工程施工项目;雇佣人员未经专门的安全作业培训并取得相应资格从事特种(高处)作业;现场安全管理不到位,未设监护人对高处作业人员进行监护,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。以上行为违反《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款、《安全生产法》第二十条、《安全生产法》第三十条第一款、《建筑施工高处作业安全技术规范》第》(JGJ80-2016)第5.2.7.2的规定。

2.建设单位(久鹏公司将工程项目发包给不具备相应建筑施工资质和安全生产条件施工单位;对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,安全检查未能及时发现问题并督促整改;未对外包施工作业人员进行入厂安全培训教育。以上行为违反《安全生产法》第四十九条第一款第四十九条第二款、第二十八条第二款规定

3.属地监管单位(临洺关镇政府)落实安全生产监管职责不到位。未能及时发现并制止本辖区生产经营单位的违法违规行为,对科捷门窗、久鹏公司安全生产主体责任的依法履行督促检查不力

4.行业监管部门(永年区应急管理局)落实安全生产监管职责不力。未能及时发现并制止重点监管行业领域内的违法违规行为,对久鹏公司疏于外委施工安全管理的问题失察。

(三)事故性质

经调查认定,久鹏公司“9·17”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故,且存在迟报情节

四、对事故责任人员和责任单位的处理建议

(一)免于责任追究人员(1人)

岳爱杰,高处作业施工人员,安全意识淡薄,未经培训上岗,在未搭设临时走道板,且安全带(绳)有效固定的情况下,违章冒险作业对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究相关责任。

(二)建议依法追究刑事责任人员(1人)

杨永科科捷门窗经营者,施工队负责人未履行安全生产管理职责;无相关资质违法承揽工程项目,实施拆除作业前未组织人员搭设临时走道板,雇佣人员未取得相应资格从事高处作业,未对施工作业人员进行安全教育培训,未设监护人对高处作业人员进行监护,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实。对事故发生负有直接责任,并存在迟报行为,涉嫌重大责任事故罪。建议依法追究刑事责任。以上行为违反《安全生产法》第二十一条第(三)项第(五)项、第(七)项、第五条《建筑施工高处作业安全技术规范》第》(JGJ80-2016)第5.2.7.2的规定。

(三)建议给予行政处罚的责任单位和人员

1.建议给予行政处罚的责任人员(4人)

1孙龙军久鹏公司安全科副科长。对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,安全检查未能及时发现问题并督促整改;外包施工作业人员进行入厂安全培训教育,以上行为违反了《安全生产法》第四十九条第二款的规定、第二十八条第二款的规定,依据《安全生产》第九十六条的规定,建议由区应急管理局暂停其与安全生产有关的资格5个月,2020年年收入(40340元)百分之二十的罚款,计8068元。

2久鹏公司安全科科长。对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,违反《安全生产法》第四十九条第二款的规定,依据《安全生产法》第九十六条的规定,建议由应急管理局暂停其与安全生产有关的资格2个月,2020年年收入(49030元)百分之二十的罚款,计9806元。

3宋志保久鹏公司供应科负责人。负责施工单位选用工作,将工程项目发包给不具备相应建筑施工资质和安全生产条件施工单位,违反《安全生产法》第四十九条第一款的规定,依据《安全生产法》第一百零三第一款的规定,建议由区应急管理局对其处1.5万元罚款的行政处罚

4)杨华,久鹏公司总经理。负责公司全面工作,未认真履行主要负责人安全管理职责;未明确公司主管供应科的领导,导致供应科在没有主管领导监督和批准下,招聘无资质施工队进行施工作业。以上行为,违反《安全生产法》第二十一条第(一)项、第(二)项、第(五)项的规定,依据《安全生产法》第九十五条第(一)项的规定,建议由区应急管理局对其处2020年年收入(70140元)百分之十的罚款,计28056

2.建议给予行政处罚的责任单位2个)

1捷门窗。实施拆除作业前未组织人员铺设临时走道板,安全生产主体责任不落实,无资质承揽建设项目;未按照规定对施工人员进行安全培训教育;作业人员无资格上岗,未设监护人对高处作业人员进行监护,未能确保操作规程的遵守和安全措施的落实,导致事故的发生。以上行为违反《建筑施工高处作业安全技术规范》第》(JGJ80-2016)第5.2.7.2《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款、《安全生产法》第二十八条第一款和第三十条第一款的规定,对事故发生负有主要责任,依据《河北省安全生产违法行为行政处罚规定》第四十四条第(一)项的规定,建议报请区政府依法予以关闭,区行政审批局依法吊销其有关证照。

2久鹏公司将工程项目发包给不具备相应建筑施工资质和安全生产条件施工单位;对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位,安全检查未能及时发现问题并督促整改,对事故发生负有责任。以上行为违反《安全生产法》第四十九条第一款的规定,依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项的规定,建议由区应急管理局对其处人民币50万元的罚款。并将久鹏公司纳入诚信体系D级进行管理。

(四)建议给予政务处分和组织处理的责任人员(5人)

1.临洺关镇政府(2

1赵翠霞包村干部):本村内科捷门窗、久鹏公司等两家生产经营单位落实安全生产主体责任督促检查不力,对此次事故负重要监管责任,建议对其进行警示谈话。

2段峰二级主任科员):负责临洺关镇石北口片区工作本片区内生产经营单位存在的安全生产问题失察对此次事故负重要领导责任,建议责令其作出深刻书面检查。

2.永年区应急管理局2

1)李红伟铁西南中队负责人):根据该局年度执法监管计划分管久鹏公司未能及时发现并制止重点监管企业的违法违规行为,对此次事故负有主要监管责任,建议给予其政务警告处分。

    2游伟校三级主任科员):分管铁西南中队,对久鹏公司疏于外委施工安全管理的问题失察,对此次事故负有领导责任,建议责令其作出深刻书面检查。

(五)建议责成临洺关镇政府和区应急管理局向区委、区政府作出深刻书面检查。

五、事故防范措施及建议

(一)久鹏公司要深刻汲取此次事故教训,加强外委施工管理,在工程项目发包给承包单位时,要对承包单位施工资质和安全条件进行严格审查,严禁将工程项目发包给不具备施工资质和安全条件的单位。定期进行安全检查,发现安全问题应当及时进行督促整改。要将外委施工单位作业人员纳入本单位安全培训计划,施工前开展安全培训。同时,举一反三,立即在公司内部开展安全生产隐患大排查,突出重大危险源管理,落实岗位风险管控措施,及时整改安全隐患,确保生产安全。

(二)外委施工、维修队伍必须具备法律规定的相应资质和安全生产条件。承包、承揽工程或维修作业应与自身资质能力相对应,建立健全安全管理制度,施工作业前必须对施工环境和各个环节岗位全面辨识安全风险,制定管控措施,主动做好劳动防护用品使用、安全警示标志和安全隔离防护设置等基础安全工作。施工中要指定专职安全管理人员,对作业现场实施全过程的监督检查,严禁违章指挥强令从业人员冒险作业、违规作业。强化从业人员安全教育培训,不安排不具备特种作业资质的工人进行特种作业。规范施工,作业前要严格按照技术交底、施工方案以及相关规范标准施工,杜绝凭经验盲目作业。

全区各乡镇(园区)监管部门要针对此次事故暴露出的问题,切实做到引以为戒、举一反三,深入查找在监管中存在的薄弱环节和漏洞,在本辖区、本行业领域组织开展安全生产风险隐患大排查大整治和督导执法检查专项行动。要严厉打击非法违法、违规违章生产经营建设行为,督促企业加强作业现场安全管理,严格执行规章制度和操作规程,加强对高处作业、有限空间等作业环节检查,落实安全防范措施。要进一步健全安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,做到存量隐患整改到位,增量隐患动态清零,确保生产和作业安全,坚决防范各类生产安全事故发生。

 

                  河北久鹏制药有限公司“9·17”

                 高处坠落事故调查组

2021129